保険会社に治療費の打ち切りを通達されたら以降の通院はできないの？

交通事故の被害に遭いけがを負ったため、整形外科に通院していたところ、ある日突然、加害者が加入する任意の自動車保険の保険会社から「そろそろ症状固定なので、今月で治療費の支払いを打ち切ります」と連絡があった。

保険会社からこのような連絡を受けた場合、まだ痛みが残っているにも関わらず、通院を止めなければならないのでしょうか？

以下では、加害者が加入する任意の自動車保険の保険会社がこのような連絡をしてくる理由、このような連絡を受けたときに被害者ができる対処法などをご説明します。

１．保険会社が一括対応の打ち切りをする理由

加害者が加入する任意の自動車保険の保険会社からの「治療費を打ち切る」というような連絡は、一般的に「一括対応の打ち切り」と言われています。

(1) 一括対応とは？

まず、「一括対応」とはどのようなものかをご説明しましょう。

交通事故の加害者の多くは、被害者保護のためにすべての自動車に加入が義務付けられている強制保険「自賠責保険」に加え、任意の自動車保険にも加入しています。任意の自動車保険に加入することで、自賠責保険では賄われない被害者に対する損害賠償金に相当する額の支払いを受けることができます。

このように、任意の自動車保険は、自賠責保険で賄われない被害者に対する損害賠償金に相当する額を負担するので、上乗せ保険とも呼ばれています。

被害者は、加害者が加入する自賠責保険の保険会社に対して、直接、加害者の負うべき損害賠償金に相当する額の支払いを求めることができます。病院の治療費についていえば、被害者が病院に治療費を支払い、後日、自賠責保険の保険会社に請求することで支払いを受けることができます。

他方で、被害者は、任意の自動車保険の保険会社から、一括して賠償金に相当する額を支払ってもらうことも可能です。病院の治療費についていえば、被害者に一度支払った上で被害者から病院に支払いをするのは煩雑なので、保険会社から直接、病院に対して支払いがなされます。

この場合、任意の自動車保険の保険会社は、上乗せ部分だけを負担すればよいので、後日、本来、自賠責保険で賄われるべき部分について、自賠責保険の保険会社に請求することになります。このような加害者が加入する任意の自動車保険の保険会社の対応が「一括対応」とか「一括払制度」と呼ばれています。

被害者が自分で自賠責保険の保険会社に請求するのは手間がかかりますし、ご説明したとおり、一旦、被害者で立て替えるのは負担になるので、任意の自動車保険の保険会社に一括対応をしてもらうことが一般的です。

(2) 症状固定とは？

では、一括対応の打ち切りとセットで言われることの多い、「症状固定」とは何でしょうか？

症状固定とは、交通事故によって負ったけがについて、治療やリハビリを継続したものの「これ以上、症状の改善が見込めない」状態になることをいいます。

被害者の加害者に対する治療費の請求が認められるためには、治療の必要性がなければならないとされています。そのため、保険会社としては、治療やリハビリを継続してもこれ以上症状の改善が見られないということはもう治療の必要性がないとして、治療費の支払いを打ち切る旨を告げてくるのです。

(3) 一括対応の打ち切りをする理由

それでは、加害者が加入する任意の自動車保険の保険会社は、どうして、一括対応の打ち切りをするのでしょうか？

その答えは、任意の自動車保険の保険会社が営利企業であることにあります。

営利企業である保険会社としては、売上げ（保険契約者）を増やし、支出（保険金の支払い）を減らす必要があります。被害者の通院が長引けば長引くほど治療費が増えますし、被害者がけがを負って通院したことによる慰謝料は、通院期間に応じて算出されるため、保険会社は、これらの支払いを少しでも抑えるために、一括対応の打ち切りをするのです。

２．打ち切りを告げられたときの対処法

それでは、加害者が加入する任意の自動車保険の保険会社から、一括対応の打ち切りを告げられた場合、被害者はどうしたらよいのでしょうか？

まだ痛みが残っているにもかかわらず、通院を止めなければならないのでしょうか？

(1) 治療費の支払いを継続してもらえるよう交渉

そもそも、保険会社は医療の専門家ではないため、被害者が事故によって負ったけがが症状固定の状態に至ったか否か判断できるはずがありません。

したがって、被害者は、保険会社から一括対応の打ち切りを告げられても（痛みが残っているにもかかわらず）これに応じて治療を終了する必要はないのです。

そこで、まずは、医療の専門家である医師に、症状固定の状態に至ったか否かを確認しましょう。医師が「もう少し治療を続ければ良くなる」と言ってくれるのであれば、治療を続けるようにしましょう。

このとき、最も良いのは、保険会社に対して、医師の診断内容を伝え、治療費の支払いを継続してもらえるよう交渉することです。保険会社の中には「もう１か月であれば…」と言って、治療費の支払いを継続してくれる保険会社もあります。

他方で、頑なに一括対応の打ち切りをする保険会社もあります。

その場合はやむを得ませんが、被害者自身の健康保険を使って通院を続けることが重要です。実際の方法としては、病院の窓口で「今後は健康保険を使います」と伝えるだけで大丈夫です。

交通事故との因果関係が認められる限り、一括対応が打ち切られた後の治療費も加害者に請求することができますし、自分の健康保険で通院した期間についても、通院したことによる慰謝料を算定するために基礎となる期間に算入されます。

もっとも、裁判になると、裁判所は、保険会社が一括対応を打ち切った時点を症状固定の時期と判断する傾向にあります。したがって、できる限り、保険会社において、治療費の支払いを継続してもらえるようにする必要があります。

被害者自身が交渉のプロである保険会社との間でそのような交渉をすることは非常に骨が折れることなので、弁護士に依頼することをお勧めします。

(2) 後遺障害の認定を受ける

では、医師から症状固定の状態、つまり「これ以上、症状の改善が見込めない」状態に至ったと診断された場合はどうしたらよいでしょうか？

改善の見込みがないまま残ってしまった症状については、後遺障害として認定される余地があります。

後遺障害とは、交通事故による受傷が、将来においても回復の見込めない状態となり、交通事故と残存した傷害との間に相当因果関係が認められ、その存在が医学的に認められるもので、労働能力の喪失を伴うものをいうとされています。

改善の見込みがないまま残ってしまった症状がこのような後遺障害といえるか否かについては、損害保険料率算出機構の「自賠責損害調査事務所」というところが判断をします。

自賠責損害調査事務所によって、改善の見込みがないまま残ってしまった症状が後遺障害として認定されると、被害者は、加害者から治療費や通院したことによる慰謝料に加え、①逸失利益（後遺障害を負ったことにより、労働能力が低下し、将来に渡って失う利益）にかかる損害、②後遺障害慰謝料（後遺障害を負うことによる肉体的・精神的負担に対する慰謝料）の支払いを受けることができます。

後遺障害として認定されるためには、被害者の症状がどのようなものかが最も重要ではありますが、弁護士であれば、より認定を受けやすくするポイントを把握しています。

そこで、医師から、症状固定の状態、つまり、「これ以上、症状の改善が見込めない」状態に至ったと診断された場合も、まずは早急に弁護士に相談し、今後について指示を仰ぐことが重要です。

３．治療費の打ち切りを通告されたら弁護士に相談を

以上、加害者が加入する任意の自動車保険の保険会社が、一括対応の打ち切りをしようとする理由、一括対応の打ち切りを告げられたときの対処法をご説明しました。

被害者の多くは、一括対応の打ち切りを告げられ、「これ以上通院してはいけない」と誤解し、通院を止めてしばらく経ってから弁護士に相談されます。

しかしながら、通院を止めてしばらく経ってから弁護士に相談した場合、選択できる手段が限られてしまいます。

そこで、諦めてしまう前に、早めに弁護士へ相談されることをお勧めします。

交通事故でお悩みの被害者の方は、どうぞお早めに泉総合法律事務所の弁護士にご相談ください。